Obrazac Prijave:
|
1. |
Ime ( ime roditelja) prezime |
|
|
|
2. |
JMBG |
|
|
|
3. |
Prebivalište |
|
|
|
4. |
Broj lične karte (organ koji je izdao) |
____________izdate od ______________
|
|
|
5. |
Kontakt telefon |
|
|
|
6. |
Broj članova porodičnog domaćinstva u kojem živite. |
|
|
|
7. |
Od kog datuma ste zdravstveno neosigurani |
|
|
|
8. |
Da li iko od članova domaćinstva ostvaruje zdravstvenu zaštitu i po kom osnovu |
DA __________________ |
NE
|
|
9. |
Da li imate ličnih dugovanja prema Fondu zdravstvenog osiguranja |
DA |
NE
|
|
10. |
Da li poslodavac kod koga radite ili ste radili ima dugovanja zbog ne uplate zdravstvenog osiguranja |
DA |
NE |
|
11. |
Da li ste prijavljeni na evidenciju kod Službe za zapošljavanje |
DA |
NE |
|
12. |
Da li ste korisnik socijalne zaštite |
DA
|
NE |
|
13. |
Da li ostvaruje novčana primanja po bilo kom osnovu |
DA |
NE |
|
14. |
Da li ste pripadnik boračke populacije |
DA |
NE
|
|
15. |
Da li ste stariji od 65 godina starosti
|
DA |
NE |
DATUM, ____________________2013. godine Potpis
_______________________